液氨泄漏致1死，百威（营口）啤酒有限公司11•10事故查明
【中国国际啤酒网】6月11日，本报从辽宁省营口市应急管理局获悉，百威（营口）啤酒有限公司11•10事故调查结果已于近日公布。经查明，2021年11月10日9时40分左右，百威（营口）啤酒有限公司从业人员在酵母间关闭液氨管道阀门时液氨泄漏，造成1人死亡。
调查组经过缜密调查分析，还原了事故经过：11月10日9时28分左右，监控室发现酵母间氨泄漏报警，数值达900ppm。酿造技术部经理通知酿造技术部维护主管刘成某安排人员进行查漏，刘成某安排工程师李某带人到酵母间进行检查。李某带着维修技术员齐某某去酵母间进行查看，发现3号罐底保温层有氨气泄漏。李某安排齐某某回去取工具，准备关闭3号罐底的氨气供液阀和回气阀，自己则去别处进行检查。齐某某在取工具时遇到维修技术员杨宪宇，然后一起到酵母间。齐某某让杨宪宇扶着梯子，他上到3米处进行关闭阀门操作。9时40分左右，李某回到酵母间和杨宪宇一起扶着梯子。半分钟后齐某某关闭的阀门处喷出大量液氨和氨气，李某和杨宪宇跑出，后发现齐某某没有出来。李某到制冷车间应急装备处佩戴氧气瓶返回酵母间，由于酵母间内存在大量氨气，又返回制冷车间应急装备处佩戴防化服。其他人员发现酵母间氨气泄漏后陆续到达现场，并拨打120和119报警。李某再次进入酵母间，走到约3米时，呼吸困难，退出。其他2名从业人员穿上防化服再次进入酵母间，也因看不清具体方位退出。消防救援人员到达后，进入酵母间搜救，由于氨气大量泄漏，能见度极低，没有发现齐某某。救援人员采取关闭总阀门、稀释、通风等救援措施。12时40分左右消防救援人员在酵母罐体下发现齐某某，救出后经120医务人员确认已无生命体征。亡者齐某某，男，33岁，营口市人。
调查组认定，事故的直接原因为：从业人员关闭酵母罐液氨供液管线截止阀，在旋拧阀帽时，由于阀帽和阀芯间连接螺纹锈死，截止阀阀芯锁紧螺栓缺失，造成了阀芯松动，阀芯在管道内压作用下崩出，导致氨液泄漏。
此外，百威（营口）啤酒有限公司落实设备设施安全管理制度不到位，未全面对设备设施进行定期检查。未发现截止阀阀芯锁紧螺栓缺失和阀帽阀芯间连接螺纹锈死。无氨阀检维修制度和操作规程，未制定维修计划。没有制定酵母间部门应急预案，从业人员不熟练掌握应急救援措施。
调查组的处理建议：
（一）齐某某作为百威（营口）啤酒有限公司制冷设备维修技术员，在旋拧阀帽时，未能判断出阀帽和阀芯锈死，导致阀芯被松动崩出。在此事故中负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。
（二）王克某作为百威（营口）啤酒有限公司负责人，未有效督促本单位的安全生产工作，未及时消除事故隐患，在此事故中负有领导责任，建议行政处罚。
（三）百威（营口）啤酒有限公司落实设备设施安全管理制度不到位，在此事故中负有责任，建议行政处罚。
（四）百威（营口）啤酒有限公司对截止阀阀芯锁紧螺栓缺失问题进行追查，对其他从业人员违反公司相关制度，依据公司相关规定给予处理，并将处理情况上报市应急管理局。
【本报锐评：特定工作环境下的液氨泄露，应高度重视】
液氨泄露，对大众而言，是非常罕见的事故。但其实，此类事故，在啤酒、冷库等特定工作行业，并不鲜见。
据本报了解，这已经不是该企业第一起液氨泄露事故。早在2015年，百威英博大连啤酒公司就曾突发氨气泄漏事故，所幸消防人员及时扑救，未造成人员伤亡。
2021年4月，麒麟啤酒（珠海）有限公司发生液氨泄漏事件，因救援及时，无人员伤亡。
而在2013年8月31日，上海宝山区丰翔路一冷库发生液氨泄漏事件，事故造成15人遇难、7人重伤、18人轻伤。可见，液氨泄露的危害极大。
其实，本起事故还暴露出另一个问题：作业环境内缺乏相应的应急设备。亡者的同事两次返回制冷车间应急装备处佩戴氧气瓶及佩戴防化服，这个过程其实是耽误了救援时间的。
据香港理工大学应用科学及纺织学院博士生李世俊介绍，液氨是一种无色液体，是氨气在压力作用下液化而成的。氨气主要经呼吸道吸入中毒，重者可能出现上呼吸道黏膜化学性炎症及烧伤、肺充血、肺水肿及出血甚至昏迷、休克。
液氨泄露后的可怕之处在于由液相变成气相时，体积迅速扩大，并随风漂移，易形成大面积的扩散区，同时因为其具备高挥发性特点，也就是常温下会变成气态，而这一过程需要吸收大量的热，导致周围温度急速降低，对人体极易造成冻伤。此外，当其在空气中的浓度达15.7-27.4%时，遇明火极易发生爆炸。而氨气在空气中的浓度达到0.2%时，对人体的眼睛、呼吸器官和皮肤有强烈的刺激和腐蚀作用，可引起严重的咳嗽、支气管痉挛、急性肺水肿，当其浓度达到3.7-7%时，在极短的时间内可致人死亡。
液氨挥发，产生气体既具有易燃易爆性又具有有毒有害性，一旦发生泄漏，后果不堪设想。为此，本报为工作人员整理了几点应急措施：
1、报警。并视泄漏量情况及时报告有关部门。
2、警戒。在明确范围内实行管制。划出警戒线，设立明显标志，以各种方式和手段通知警戒区内和周边人员迅速撤离，禁止一切车辆和无关人员进入警戒区。
3、禁火。在警戒区内停电、停火，灭绝一切可能引发火灾和爆炸的火种。进入危险区前用水枪将地面喷湿，以防止摩擦、撞击产生火花，作业时设备应确保接地。
4、堵漏。在保证安全的情况下堵漏或翻转容器，避免液体漏出。如管道破裂，可用木楔子、堵漏或卡箍法堵漏，随后用高标号速冻水泥覆盖法暂时封堵。
5、泄压。若各流程管线完好，可通过出液管线、排污管线，将液态导入紧急事故罐，或采用注水升浮法，将油气界位抬高到泄漏部位以上。
6、掩护。从安全距离，利用带架水枪以开花的形式或固定式喷雾水枪对准罐壁和泄漏点喷射，以降低温度和可燃气体的浓度。
7、控制。用中倍数泡沫或干粉覆盖泄漏的液相，减少液化气蒸发，用喷雾水(或强制通风)转移蒸气云飘逸的方向，使其在安全地方扩散掉。
8、监测。随时用液氨泄漏报警器或氨气气体检测仪监视检测警戒区内的气体浓度，人员随时做好撤离准备。
